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Importância das notificações/levantamento de risco para a segurança do doente

dc.contributor.authorSantos, Ana
dc.contributor.authorNeto, Cristina
dc.contributor.authorBarreira, Ilda
dc.contributor.authorEsteves, Isabel
dc.contributor.authorDelgado, Sílvia
dc.contributor.authorPreto, Leonel
dc.date.accessioned2013-06-03T15:33:03Z
dc.date.available2013-06-03T15:33:03Z
dc.date.issued2013
dc.description.abstractA existência de um grupo de gestão do risco, numa instituição de saúde, pressupõe o estabelecimento documentado, de um conjunto de procedimentos e atuações que permite a identificação de perigos e a avaliação de riscos nas diferentes etapas dos processos de trabalho, bem como a adoção de medidas preventivas e/ou corretivas. A notificação, é um instrumento que permite visualizar e conhecer as possíveis falhas no sistema, possibilitando todo um histórico para posterior análise, como evidencia o ciclo PDCA (Plan, Do, Check e Act) do processo do Grupo de Gestão do Risco (GGR). Objetivos: Identificar os Riscos através do levantamento anual; Promover e consolidar uma cultura de qualidade e segurança do doente na ULSNE; Promover o incentivo de notificações/ eventos adversos; elaboração de plano de ação para colmatar as não conformidades detetadas. Método Expositivo; Pesquisa Bibliográfica; tratamento de dados referente aos levantamentos e notificações através da intranet da ULSNE. Risco clínico é tudo o que põe diretamente em causa a segurança do doente; Risco não clínico é o que põe em causa a saúde dos colaboradores, relacionados com toda a envolvente do doente, tal como: estrutura física, profissionais de saúde, ambiente. Os erros podem ser relatados pelos profissionais envolvidos ou outros, contribuindo para a minimização dos mesmos, através da análise constante, cuidadosa e atenta. Nesse sentido foi elaborada uma ferramenta de trabalho para o reporte do erro, a qual se encontra disponível para todos os colaboradores na Intranet da ULSNE. O ciclo de ocorrências vai desde o registo, análise, acompanhamento, propostas de melhoria, aplicabilidade e avaliação da sua eficácia, até ao encerramento, envolvendo os vários níveis das Áreas de Gestão do Risco. A notificação, é um instrumento que permite visualizar e conhecer as possíveis falhas no sistema, possibilitando um histórico para posterior análise e tratamento. Resultados: Constatamos que das 51 notificações, a maioria são transversais a todas as unidades, havendo maior incidência sobre as notificações não clinicas. Verifica-se ainda a não existência de uma cultura de reporte, sendo as notificações efetuadas sem informações adicionais. Nesse sentido foi necessário realizar ações de sensibilização junto dos colaboradores para fornecerem toda a informação necessária para se poder posteriormente implementar uma medida preventiva/corretiva. Verificou-se maior impacto na categoria de Queda, Contenção, seguida de Comportamento, Dispositivos e Medicação. Na não clinicas verificou-se maior reporte a nível do grupo II: caracterização do acidente. Ao longo de 4 anos houve uma variação significativa, nomeadamente uma descida acentuada no ano de 2011, no numero de notificações, fato este que se deveu a fatores internos da organização, que foram rapidamente ultrapassados. Conclusão: Através da análise de causa raiz (RCA) constituída de diferentes técnicas, tais como a análise de barreiras, análise de mudanças, diagrama de Ishikama (espinha de peixe), entre outros, elaborando a cadeia causal partindo de uma não conformidade de final indesejado, conclui-se que uma falha pode ter várias causas, as quais devem ser analisadas para preveni-las e sempre que possível evitá-las. Há necessidade de continuar a sensibilização dos profissionais da instituição para a construção de uma cultura de segurança e incentivo ao reporte de eventuais falhas.por
dc.identifier.citationSantos, Ana; Neto, Cristina; Barreira, Ilda; Esteves, Isabel; Delgado, Sílvia, Preto, Leonel (2013). Importância das notificações/levantamento de risco para a segurança do doente. In 3rd Lisbon International Meeting on Quality and Patient Safety. Lisboapor
dc.identifier.urihttp://hdl.handle.net/10198/8434
dc.language.isoporpor
dc.peerreviewedyespor
dc.publisherOrdem dos Enfermeiros - Secção Regional do Nortepor
dc.relation.publisherversionhttp://www.qualsafetyportugal.eu/por
dc.subjectSegurança do doentepor
dc.subjectSistema de notificaçõespor
dc.subjectPrevençãopor
dc.subjectEventos adversospor
dc.titleImportância das notificações/levantamento de risco para a segurança do doentepor
dc.typeconference poster
dspace.entity.typePublication
oaire.citation.conferencePlaceLisboapor
oaire.citation.title3rd Lisbon International Meeting on Quality and Patient Safetypor
person.familyNamePreto
person.givenNameLeonel
person.identifier.ciencia-id451C-C9C6-C5D6
person.identifier.orcid0000-0002-8126-7051
person.identifier.ridM-7528-2016
person.identifier.scopus-author-id56465995600
rcaap.rightsopenAccesspor
rcaap.typeconferenceObjectpor
relation.isAuthorOfPublicationeb6fe9f4-f8fd-495d-84f3-f49309168f95
relation.isAuthorOfPublication.latestForDiscoveryeb6fe9f4-f8fd-495d-84f3-f49309168f95

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